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# Kits para Operadoras - Resumo e Objetivos de cada KIT

A metodologia e conjunto de indicadores apresentados foram consolidados pela Weknow Healthtech a partir de centenas de casos de sucesso e melhores práticas.

*Estes indicadores fazem parte de grupos denominados “Kits” de apoio à análise de dados para funções relacionadas aos níveis de Gestão de Operadoras, destacando: Administrativa-Financeira, Assistência-Auditoria, e, Regulamentação ANS/Jurídico; em uma abordagem estratégica para viabilizar tomadas de decisão baseada em dados no ambiente de Operadoras de Saúde e seus processos.*

**Flexibilidade de contratação e implementação:**

{% hint style="success" %}
Um diferencial fundamental desta estrutura é a sua flexibilidade de contratação, onde cada Kit (ou mesmo dashboards individuais dentro de um Kit) pode ser contratado e implementado de forma independente.\
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Este modelo permite que a instituição adote uma implementação faseada, alinhada às suas prioridades estratégicas e à sua capacidade de investimento.
{% endhint %}

Desta forma, o projeto se torna sustentável, possibilitando a observação clara do retorno sobre o investimento (ROI) e do valor agregado a cada etapa implementada, antes de avançar para a próxima fase.

Nos tópicos seguintes teremos maior visão sobre cada um desses Kits, seus objetivos, potenciais de ROI e sua importância em seus processos e atendimento a critérios de regulação e Acreditação ANS.<br>

**Estrutura Geral:**

Sua estrutura foi projetada para cobrir de forma integrada os diversos processos da instituição, garantindo uma visão completa e eficaz da operação aliada à sua estratégia:

**Perspectiva Gestão Administrativa-Financeira:**

* KIT 21.01 | Cadastros Beneficiários
* KIT 21.02 | Faturamento
* KIT 21.03 | Sinistralidade
* KIT 21.04 | Financeiro - Pagamento
* KIT 21.05 | Financeiro - Recebimento
* KIT 21.06 | Contábil

**Perspectiva Gestão Assistência e Auditoria:**

* KIT 22.01 | Atendimento
* KIT 22.02 | Contas Médicas

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**Perspectiva Regulamentação e Jurídico:**

* KIT 23.01 | Regulamentação / ANS
* KIT 23.02 | Jurídico
* KIT 23.03 | RN 518

***Perspectiva Gestão Administrativa-Financeira:***

Este conjunto de Kits foi desenhado para fortalecer a operação administrativa de Operadoras, otimizando fluxo que beneficie ampliação sustentável da carteira de clientes:

#### KIT 21.01 | Cadastros Beneficiários

**Objetivo:** Monitorar o comportamento quantitativo da carteira de clientes ao longo do tempo, analisando o fluxo de entradas e saídas de vidas por tipo de plano contratado. Permite avaliar a evolução do resultado operacional diretamente atrelado à variação do volume de beneficiários ativos.

**Dashboards:** Beneficiários/Vidas por Plano e Contrato; Inclusão x Exclusão; Evoluções de Inclusões; Vidas por Contrato - Histórico; Evolução de Vidas Ativas; Resultado Operadora.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Otimiza o controle da carteira e reduz perdas financeiras por evasão de clientes, permitindo ações preventivas de retenção que impactam diretamente a previsibilidade da receita e a margem líquida por contrato.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Auxilia no envio e validação de informações cadastrais obrigatórias, como o Sistema de Informações de Beneficiários (SIB), assegurando a consistência dos dados da carteira perante a agência reguladora e evitando multas por divergências de registros.

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#### KIT 21.02 | Faturamento de Operadoras

**Objetivo:** Centralizar o controle das receitas da operadora, acompanhando indicadores de faturamento geral, coparticipação e ticket médio dos planos. Gerencia especificamente as cobranças e repasses operacionais do modelo de intercâmbio entre operadoras.

**Dashboards:** Faturamento Geral; Ticket Médio; Faturamento Intercâmbio; Faturamento (Repasse Pré Pagamento); Contas sem Cobrança no Intercâmbio; Detalhamento Cobrança Intercâmbio; Detalhamento Cobrança Custo Operacional; Detalhamento Coparticipação; Mensalidade sem Nota Fiscal.

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**Benefícios e Potencial de ROI:** Minimiza a evasão de receitas ao identificar de forma ágil as mensalidades sem nota fiscal ou contas não cobradas no intercâmbio, maximizando o fluxo de caixa através do reajuste estratégico do ticket médio.

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**Apoio atendimento requisitos ANS:** Garante a transparência e a conformidade contábil-financeira exigida no monitoramento das movimentações de rede e intercâmbio, mitigando riscos de inconformidades na apuração de tributos e taxas regulatórias.

#### &#x20;**KIT 21.03 | Sinistralidade**

**Objetivo:** Analisar criticamente a relação entre as receitas geradas e os custos assistenciais gerados pelos beneficiários. Permite identificar desvios e calcular as médias históricas de utilização da rede credenciada.

**Dashboards**: Sinistralidade; Média Sinistralidade.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Oferece visibilidade e transparência para reajuste e negociação de contratos empresariais cronicamente deficitários e ajustes de tabelas de preços, gerando retorno sobre o investimento por meio do controle rigoroso da margem de lucro operacional.

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**Apoio atendimento requisitos ANS:** Fornece os subsídios técnicos necessários para o cálculo e justificativa de reajustes anuais de planos de saúde, atendendo às regras de cálculo de sinistralidade e equilíbrio econômico-financeiro exigidos pela autarquia.

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#### KIT 21.04 | Financeiro - Pagamento

**Objetivo:** Controlar e consolidar o fluxo de desembolsos da operadora através do acompanhamento comparativo de pagamentos por fornecedor e categoria. Permite monitorar desvios entre o previsto e o realizado, além de auditar obrigações e glosas do intercâmbio.

**Dashboards:** Pagamentos - Comparativo por Categoria; Comparativo Anual de Pagamento; Pagamento por Fornecedor; Pagamento Previsto x Realizado - Mensal; Pagamento Previsto x Realizado - Diário; Posição Contas à Pagar por Fornecedor; Intercâmbio À Pagar/Pago/Glosa.

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**Benefícios e Potencial de ROI:** Melhora o controle dos pagamentos realizados e reduz o custo operacional por meio do controle exato de glosas pagas e do planejamento de liquidez diário, reduzindo gastos com juros.

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**Apoio atendimento requisitos ANS:** Contribui para a correta demonstração da regularidade dos pagamentos, prevenindo processos administrativos por atrasos e garantindo subsídios para as exigências fiscais regulatórias.

#### KIT 21.05 | Financeiro - Recebimento

**Objetivo:** Gerenciar a inadimplência e o fluxo de entradas financeiras da operadora, comparando previsões e recebimentos efetivos. Estrutura o controle de contas a receber e valores em aberto divididos por faixas de atraso.

**Dashboards:** Recebimento Geral; Previsão e Recebimento; Contas À Receber; Comparativo Anual de Recebimento; Títulos a receber em aberto por Faixa de Dias; Intercâmbio Cobrado / Recebido / Glosa; Fluxo de Caixa Recebimentos.

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**Benefícios e Potencial de ROI:** Reduz o capital de giro retido na inadimplência através da cobrança assertiva por faixas de dias de atraso, acelerando a recuperação de créditos de intercâmbio e otimizando o fluxo de caixa operacional.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Fornece a visibilidade exigida sobre as provisões para devedores duvidosos e liquidez corrente, métricas fundamentais para o preenchimento de documentos regulatórios de solvência financeira.

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#### KIT 21.06 | Contábil

**Objetivo:** Centralizar a escrituração e consolidação contábil da operadora estruturada por centro de custo. Gera relatórios executivos de balancete e a Demonstração do Resultado do Exercício (DRE Gerencial) para a tomada de decisão.

**Dashboards:** Razão por Centro de Custo; Balancete Contábil; DRE Gerencial; Consolidado Contábil.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Aumenta a eficiência operacional ao eliminar gargalos ocultos nos centros de custo, impulsionando a rentabilidade corporativa por meio de decisões de alocação de capital baseadas em dados consolidados precisos.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Auxilia na conferência e conformidade contábil oara informações como o DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde), informações financeiras e assistenciais, garantindo o correto do Plano de Contas Padrão da ANS.

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### Perspectiva Gestão Assistência e Auditoria

#### KIT 22.01 | Atendimento

**Objetivo:** Controlar o volume mensal de emissão de guias e solicitações de exames ou procedimentos. Permite analisar estatisticamente o comportamento das solicitações de exames e a taxa de liberação e negação.

**Dashboards:** Guias por Mês; Solicitações SADT; Procedimento Liberados e Negados.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Evita fraudes e aumenta o controle de solicitações desnecessárias ao qualificar os motivos de negativas de procedimentos, melhorando a produtividade do time de triagem e reduzindo despesas administrativas.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Indispensável para o cumprimento dos prazos máximos de atendimento regulamentados e para a estruturação das justificativas formais de negativas de cobertura assistencial, blindando a empresa de sanções administrativas.

#### KIT 22.02 | Contas Médicas

**Objetivo:** Auditar e apurar detalhadamente as despesas e custos assistenciais, cruzando a relação solicitante/executante de SADT e consultas. Avalia a distribuição de custos cirúrgicos de alta complexidade em conjunto com o consumo de OPME.

**Dashboards:** Apuração Contas Médicas; Apuração Evolução Consultas; Apuração Evolução Exames SADT - Solicitante x Executante; Apuração Despesa Assistencial - Geral; Linhas de Despesas Assistenciais; Internações Cirúrgicas x OPME; Custo Assistencial Médio por Beneficiário; NTE Consultas / Atenção Especializada (Núcleo de Terapias Especiais).

**Benefícios e Potencial de ROI:** Gera um alto potencial de retorno financeiro pela identificação imediata de cobranças indevidas, abusos na utilização de OPME e distorções no custo médio por beneficiário junto aos hospitais parceiros.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Oferece suporte direto na apuração de eventos ocorridos e não avisados (PEONA) e na transparência de repasses assistenciais, atendendo às rígidas diretrizes de auditoria interna demandadas pelo órgão regulador.

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### Destaque especial&#x20;

#### Contas Médicas> **Painel de indicadores NTE :**&#x20;

### **NTE Núcleo de Terapias Especiais**

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**Objetivo:** O painel NTE (Núcleo de Terapias Especiais) tem como objetivo centralizar o controle assistencial e financeiro das linhas de cuidado voltadas ao neurodesenvolvimento e reabilitação de alta complexidade (como Transtorno do Espectro Autista - TEA, paralisia cerebral e atrasos globais de desenvolvimento).  Devido ao alto volume de sessões e atenção multiespecialista, há forte impacto na sinistralidade das operadoras. Desta forma, este dashboard foi desenhado para mitigar desperdícios e garantir a sustentabilidade desses programas.

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**Destaques Indicadores:**<br>

* **Aba GERAL:** Destaca a Saúde Financeira do Núcleo, com o resultado líquido do núcleo cruzando a receita com as despesas totais. Evidencia o peso das despesas de Prestadores *versus* Custos Administrativos e monitora a eficiência da recuperação por coparticipação.<br>
* **Aba ASSISTENCIAL:** Consolida o volume total de atendimentos e guias, mapeando quais contratos geram maior demanda (ex: Unimed, Planos Individuais ou Coletivos). O maior destaque é o desmembramento dos custos por especialidade, revelando o impacto financeiro exato de tratamentos como o Método ABA ou a Integração Sensorial; além de um controle do custo por criança, por prestador ou procedimento.<br>
* **Aba FINANCEIRO:** Avalia a evolução mensal das despesas e o percentual de resultado técnico. Traz como diferencial detalhamento analítico de custos das despesas operacionais (separando serviços médicos terceirizados de custos adjacentes das clínicas, como aluguel, infraestrutura e softwares).\
  &#x20;
* **Aba OPERADORA:** Focada na gestão de custos compartilhados, monitora o impacto prático do Intercâmbio e da Coparticipação como redutores de despesas brutas (Redutores de Sinistro), calculando a variação exata entre o custo previsto e o efetivamente pago.<br>
* **Aba COMPARATIVO:** É a visão mais analítica do painel. Destaca uma matriz por procedimento (Código TUSS) que compara a quantidade de sessões e o valor pago no modelo tradicional *versus* o valor praticado via Intercâmbio, permitindo identificar desvios de custo médio por sessão em cada prestador.<br>

**Benefícios e Potencial ROI (Retorno sobre o Investimento)**<br>

* **Identificação de Desvios de Mercado (ROI Direto):** Através do benchmark analítico por código TUSS, a operadora identifica instantaneamente como estão sua rede credenciada e se estão cobrando valores acima da média de mercado ou do intercâmbio, gerando insumos para renegociações imediatas de contratos.
* **Blindagem contra o Superfaturamento de Taxas:** Ao auditar a abertura de despesas administrativas das clínicas credenciadas, a operadora garante que está pagando estritamente pela assistência médica prestada, travando repasses inflados de custos fixos dos prestadores.<br>
* **Otimização de Receita e Repasses:** O controle preciso de coparticipações devidas e o faturamento correto de atendimentos feitos para beneficiários de outras operadoras (Intercâmbio) reduzem a sinistralidade líquida do núcleo.\ <br>

**Apoio ao Atendimento de Requisitos da ANS**<br>

* **Governança de Rol e Diretrizes de Utilização (DUT):** O monitoramento individualizado por tipo de procedimento apoia a auditoria médica na validação se a quantidade e a frequência das sessões autorizadas estão em conformidade com as regras de cobertura obrigatória da ANS.<br>
* **Evidência Técnica de Regulação:** Fornece a governança de dados exigida pela agência reguladora para provar que a operadora possui mecanismos robustos de controle de sinistros e de gestão de linhas de cuidado crônico, impactando positivamente indicadores de qualidade como o IDSS.

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### Perspectiva Regulamentação e Jurídico

#### KIT 23.01 | Regulamentação / ANS

**Objetivo:** Monitorar a eficiência dos canais de relacionamento direto, medindo tempos e volume de atendimentos do SAC e Ouvidoria. Gerenciamento e maior controle no ressarcimento ao SUS e as NIP´s (Notificações de Intermediação Preliminar).

**Dashboards:** Atendimento Call Center; Tempo Médio Call Center; Ressarcimento ao SUS; Ouvidoria - RN 323/13 (3.3 d Anexo I RN 518); NIP - Notificação de Intermediação Preliminar.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Reduz drasticamente custos com multas judiciais e pecuniárias por meio do encerramento rápido de NIPs em fase preliminar, preservando a imagem institucional e a retenção da carteira.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Garante aderência total a exigências normativas específicas, tais como a RN 323/13 de ouvidoria, o controle de prazos de resposta ao cliente para evitar punições e as demandas de ressarcimento de atendimentos no SUS.

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#### KIT 23.02 | Jurídico

**Objetivo:** Gerenciar as demandas legais, processos judiciais, atas e contratos gerados ou respondidos pela operadora de saúde. Organiza a fila de solicitações internas direcionadas ao departamento jurídico.

**Dashboards:** Gestão de Contratos Jurídico; Gestão de Processos; Solicitações ao Jurídico; Gestão de ATAS.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Diminui o passivo trabalhista e cível da operadora ao mapear reincidências de causas judiciais de beneficiários, permitindo acordos financeiros mais avantajados e controle de prazos processuais.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Garante a segurança jurídica na confecção dos contratos de planos de saúde de acordo com a regulação vigente, além de manter o rastreamento de governança de ATAS exigido em auditorias regulatórias.

#### KIT 23.03 | RN 518

**Objetivo:** Assegurar a governança corporativa e os critérios econômico-financeiros determinados especificamente pela Resolução Normativa 518 e suas derivadas. Monitora de forma centralizada os anexos de conformidade e riscos estruturais.

**Dashboards:** Acompanhamento Econômico - Financeiro / Norma Derivada 11-2025; Acompanhamento Econômico - Financeiro / NR 518; Acompanhamento Econômico - Financeiro / NR 518 - Anexo.

**Benefícios e Potencial de ROI:** Mitiga o risco de intervenções técnicas de direção fiscal ou liquidação extrajudicial decretadas pela agência reguladora, garantindo a solidez institucional para atração de novos investimentos e grandes contratos.

**Apoio atendimento requisitos ANS:** Fornece rastreabilidade direta e relatórios automatizados para os rigorosos padrões de gestão de riscos, controles internos e exigências de capital mínimo exigidos integralmente pela RN 518 e normas derivadas.

{% hint style="warning" %}
Importante: Os kits de soluções aqui documentados são modelos propostos e estão sujeitos a alterações e atualizações sem aviso prévio. No entanto, essas mudanças se aplicam apenas em novas implementações, não realizando manutenções e aplicações que afetem implementações já realizadas, personalizadas e em uso pelos clientes.
{% endhint %}

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\*<sub>Anexo I -</sub> <sub>*Codificação itens em propostas para Operadoras:*</sub>

<table><thead><tr><th width="110.79998779296875">Código do item</th><th width="666">Descrição do item</th></tr></thead><tbody><tr><td>210101</td><td>Beneficiários/Vidas por Plano e Contrato</td></tr><tr><td>210102</td><td>Inclusão x Exclusão</td></tr><tr><td>210103</td><td>Evoluções de inclusões</td></tr><tr><td>210104</td><td>Vidas por contrato - Histórico</td></tr><tr><td>210105</td><td>Evolução de vidas ativas</td></tr><tr><td>210106</td><td>Resultado Operadora</td></tr><tr><td>210201</td><td>Faturamento Geral</td></tr><tr><td>210202</td><td>Ticket Médio</td></tr><tr><td>210203</td><td>Faturamento A500 Intercâmbio</td></tr><tr><td>210204</td><td>Faturamento A800 (Repasse Pré Pagamento)</td></tr><tr><td>210205</td><td>Contas sem Cobrança no Intercâmbio</td></tr><tr><td>210206</td><td>Detalhamento Cobrança Intercâmbio</td></tr><tr><td>210207</td><td>Detalhamento Cobrança Custo Operacional</td></tr><tr><td>210208</td><td>Detalhamento Coparticipação</td></tr><tr><td>210209</td><td>Mensalidade sem Nota Fiscal</td></tr><tr><td>210301</td><td>Sinistralidade</td></tr><tr><td>210302</td><td>Média Sinistralidade</td></tr><tr><td>210401</td><td>Pagamentos - Comparativo por Categoria</td></tr><tr><td>210402</td><td>Comparativo Anual de Pagamento</td></tr><tr><td>210403</td><td>Pagamento por Fornecedor</td></tr><tr><td>210404</td><td>Pagamento Previsto x Realizado - Mensal</td></tr><tr><td>210405</td><td>Pagamento Previsto x Realizado - Diário</td></tr><tr><td>210406</td><td>Posição Contas à Pagar por Fornecedor</td></tr><tr><td>210407</td><td>Intercâmbio À Pagar / Pago / Glosa</td></tr><tr><td>210501</td><td>Recebimento Geral</td></tr><tr><td>210502</td><td>Previsão e Recebimento</td></tr><tr><td>210503</td><td>Contas À Receber</td></tr><tr><td>210504</td><td>Comparativo Anual de Recebimento</td></tr><tr><td>210505</td><td>Títulos a receber em aberto por Faixa de Dias</td></tr><tr><td>210506</td><td>Intercâmbio Cobrado / Recebido / Glosa</td></tr><tr><td>210507</td><td>Fluxo de Caixa Recebimentos</td></tr><tr><td>210601</td><td>Razão por Centro de Custo</td></tr><tr><td>210602</td><td>Balancete Contábil</td></tr><tr><td>210603</td><td>DRE Gerencial</td></tr><tr><td>210604</td><td>Consolidado Contábil</td></tr><tr><td>220101</td><td>Guias por Mês</td></tr><tr><td>220102</td><td>Solicitações SADT</td></tr><tr><td>220103</td><td>Procedimento Liberados e Negados</td></tr><tr><td>220201</td><td>Apuração Contas Médicas</td></tr><tr><td>220202</td><td>Apuração Evolução Consultas</td></tr><tr><td>220203</td><td>Apuração Evolução SADT - Solicitante x Executante</td></tr><tr><td>220204</td><td>Apuração Despesa Assistencial - Geral</td></tr><tr><td>220205</td><td>Linhas de Despesas Assistenciais</td></tr><tr><td>220206</td><td>Internações Cirurgicas x OPME</td></tr><tr><td>220207</td><td>Custo Assistencial Médio por Beneficiário</td></tr><tr><td>230101</td><td>Atendimento Call Center</td></tr><tr><td>230102</td><td>Tempo Médio Call Center</td></tr><tr><td>230103</td><td>Ressarcimento ao SUS</td></tr><tr><td>230104</td><td>Ouvidoria - RN 323/13 (3.3 d Anexo I RN 518)</td></tr><tr><td>230105</td><td>NIP - Notificação de Intermediação Preliminar</td></tr><tr><td>230201</td><td>Gestão de Contratos - Jurídico</td></tr><tr><td>230202</td><td>Gestão de Processos</td></tr><tr><td>230203</td><td>Solicitações ao Juridico</td></tr><tr><td>230204</td><td>Gestão de ATAS</td></tr><tr><td>230301</td><td>Acompanhamento Econômico - Financeiro / Norma Derivada 11 - 2025</td></tr><tr><td>230302</td><td>Acompanhamento Econômico - Financeiro / NR 518</td></tr><tr><td>230303</td><td>Acompanhamento Econômico - Financeiro / NR 518 - Anexo</td></tr></tbody></table>

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